وضعيت پرداخت‌هاي بيمار ،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

وضعيت پرداخت‌هاي بيمار ،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

وضعيت پرداخت‌هاي بيمار

بخش دولتي

با توجه به وضعيت پرداخت‌هاي بيمار سه وضعيت را مي‌توان شناسايي كرد. 1-رايگان و بدون هيچ هزينه‌اي براي بيمار 2- پرداخت كمك هزينه براي بيمار 3- پرداخت كل هزينه‌ها توسط بيمار.

  1. A) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در وضعيتي كه هيچ هزينه‌اي براي بيمار نداشته باشد: در اين شرايط دولت بودجه‌اي كه براي اين منظور تعيين كرده را از طريق افزايش ماليات‌هاي عمومي تامين مي شود (Daly et al., 2002b). خدمات اوليه مراقبت بهداشت دهان و دندان به وسيله دندانپزشكان حقوق بگير دولت در كلينيك‌هاي عمومي فراهم مي‌شود (PDCs) كه معمولاً در تمام كشورهايي كه به آنها اشاره خواهد شد، وجود دارند. (قسمت A شكل 1)
  2. B) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان با كمك پرداخت‌ها، (مقداري كه بر اساساًًًٌََُ درصدي از هزينه‌ها است): دولت قسمتي از هزينه‌ها را كه از طريق ماليات به اين منظور جمع‌آوري كرده، پرداخت مي‌كند. افراد بالغي كه به كلينيك‌هاي دندانپزشكي دولتي مي‌روند شامل اين قسمت از مدل مي‌شوند. در اين طبقه‌بندي طرح دستمزدها به وسيله دولت مشخص مي‌شود، و بيمار بايد قسمتي از هزينه‌هاي خدمات را پرداخت کند (قسمت B شكل 1).

مشخص است كه سرمايه‌گذاري و رسيدگي به مبحث‌هاي مالي خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در اين دو طبقه‌بندي (A و B) به وسيله كشورهايي كه دولت قدرتمند و مديريت قوي بر روي سرويس‌هاي رفاهي خود دارند مثل كشورهاي شمال اروپا، بيشتر متداول است (Grytten 2005).

  1. C) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان كه كل هزينه‌ها را بيمار پرداخت مي‌كند: بيمار تمام هزينه‌هاي خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را مستقيماً از جيب پرداخت مي‌كند و دندانپزشكان حقوق بگير دولت، خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را در بخش دولتي، بر اساس طرح دستمزدهاي كه به وسيله دولت، سالانه تعيين مي‌شود، فراهم مي‌كنند (شكل 1 قسمت C).

فراهم‌كننده خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان براي افراد بالغ در كشورهاي در حال توسعه مثل ايران را مي‌توان در زير اين عنوان (C) قرار داد.

2-17-2- بخش خصوصي

با توجه به وضعيت پرداخت‌هاي بيمار سه وضعيت را مي‌توان شناسايي كرد: 1- رايگان و بدون هيچ هزينه‌اي براي بيمار 2- پرداخت كمك هزينه براي بيمار و 3- پرداخت كل هزينه‌ها توسط بيمار.

  1. A) خدمات مراقبت بهداشت دهان و دندان كه هيچ هزينه‌اي براي بيمار ندارد: در اين شرايط كارفرمايان براي كاركنانشان اين مزايا را به عنوان مزاياي شغل پيشنهاد مي‌كنند و تمام هزينه‌هاي خدمات را، حتي به صورت مستقيم به بيمار و يا به دندانپزشك كه در بخش خصوصي كار مي‌كند و يا به شركت‌هاي بيمه خصوصي (به صورت حق بيمه) پرداخت مي‌كنند. خدمات به وسيله قراردادي كه بين شركت‌هاي بيمه خصوصي و دندانپزشكان بسته مي‌شود در كلينيك‌هاي دندانپزشكي خصوصي فراهم مي‌شود. پرداخت كل هزينه‌هاي مراقبت بهداشت دهان و دندان به وسيله كارفرمايان در شركت‌هاي بيمه تجاري ايراني صورت مي‌گيرد (Bayat et al., 2000b). و بعضي از طرح‌هاي بيمه خصوصي در ايالات متحده آمريكا (Chapin, 2006) مي‌توانند به عنوان اين قسمت (در شكل 1 قسمت D) در نظر گرفت.
  2. B) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان شامل كمك هزينه‌هايي كه بيمه پرداخت مي‌كند شامل بيمه سلامت دولتي و بيمه سلامت خصوصي (شكل 1 قسمت E).

در طرح بيمه‌هاي دولتي، شركت بيمه متعلق به عموم افراد جامعه است. كه معمولاً يك شركت بيمه در هر دولتي وجود دارد. عضويت در اين نوع طرح بيمه براي همه اجباري است. افراد شاغل و كساني كه حقوق دريافت مي‌كنند و يا داراي شغل آزاد هستند اين مبلغ را، به صورت اجباري از حقوق يا دستمزدشان كسر مي کنند.برخي كارفرمايان مبالغ اضافي نيز به كاركنان خود كمك مي‌كنند. (Daly et al., 2002b; windstorm and Eaton 2004, Grytten 2005) بيمه‌ها مقداري از هزينه مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را پرداخت مي‌كنند نرخ مبلغي كه بازپرداخت مي‌كنند در رنج 30 تا 65 درصد (70-35 درصد كمك دولت براي هزينه‌هاي شركت‌هاي بيمه ) كه ميزان پرداخت بستگي به سن بيمار و ميزان درمان آنها دارد. اكثر خدمات بهداشتي براي افراد بالغ در كشورهاي شمال اروپا با اين روش كمك، تأمين مالي مي‌شوند. (Holst 1997; Grytten, 2005)

در فنلاند و سوئد اين اقدام به عنوان تكميل‌كننده طرح براي برگرداندن قسمتي از هزينه‌هاي خدمات سلامت براي آن افرادي كه مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را از طريق بخش خصوصي دريافت مي‌كنند، انجام مي‌شود (Widstrom and Eaton 2004).

دندانپزشكان بخش خصوصي با بستن قرارداد با شركت‌هاي بيمه خدمات بهداشت دهان و دندان را فراهم مي‌كنند. در بعضي مواقع بيماران كل هزينه‌ها را به دندانپزشك پرداخت مي‌كنند و بعد بيمه دولتي بخشي از كل هزينه‌ها را برمي‌گرداند. بيماران هر دندانپزشكي را كه دوست داشته باشند مي‌توانند انتخاب كنند. حتي اگر دندانپزشك، قراردادي با شركت بيمه كه شخص را بيمه كرده نداشته باشد شخص مي تواند با ارائه فاکتورپرداخت به دندانپزشک نزد شركت بيمه كه بيمه شده تا 60 تا 80 درصد (Buss and Riesberg 2004, Vuorenkoski et al., 2008) مقدار هزينه دندانپزشكي پرداخت شده را بر اساس تعرفه‌ها به او پرداخت خواهند كرد.

در آلمان اگر چه كارفرماها و كاركنان بايد مبالغ حق بيمه را پرداخت كنند ،اما طرح مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان مقدار مشخصي به ازاي هر ماه يا سال براي كاركنان و خانواده‌هايشان را پرداخت مي‌كند. (Nomuna, 2008) جمعيت باقي‌مانده نيز تشويق به گرفتن بيمه‌هاي خصوصي براي پوشش نيازهاي بهداشت دهان و دندان مي‌شوند.

بيمه‌هاي دندانپزشكي خصوصي جايگزيني براي بيمه‌هاي دولتي هستند (Feldstein, 1973; Bailit, 1999) اين نوع از بيمه‌ها وجود دارند كه مكمل و تكميل‌كننده براي بخشي از هزينه‌هاي درمان هستند و به وسيله طرح بيمه سلامت دولتي پوشش داده مي‌شود و بخش ديگر اين هزينه‌ها هستند كه به وسيله يارانه و كمك دولت پرداخت نمي‌شوند (Widstrom and Eatan, 2004).

اين طرح‌ها به وسيله افراد و يا بر اساس حق بيمه‌هاي كارفرماها و كاركنان تأمين مالي مي‌شوند. طرح‌هاي بيمه سلامت خصوصي بيشتر در ايالت متحده آمريكا متداول است (Manski and Cooper, 2007) و نسبتاً در كشورهاي اروپاي غربي نيز اين نوع از بيمه وجود دارد (Windstrom and Eaton, 1999). بر اساس قانون بيمه سلامت در هلند، (Zorgverzekeringswet,2007) همه هلندي‌ها بايد از شركت‌هاي بيمه سلامت خصوصي، كه از عهده هزينه‌هاي آن برمي‌آيند بيمه سلامت بگيرند. در واقع شخص بيمه‌گذار به بيمه‌گر سلامت خود، مبلغ حق بيمه را پرداخت مي كند.

همه مردم در موقعيت‌هاي مشابه شغلي حق بيمه مشابه پرداخت مي‌كنند. كارفرمايان نيز از طريق پرداخت‌هاي اجباري كه به نسبت درآمد كاركنان انجام مي‌شود، به طرح كمك مي‌كنند (وزارت سلامت هلند، 2010). در ايالت متحده آمريكا كارفرمايان كه مبلغ اصلي براي مراقبت‌هاي سلامت را پرداخت

مي‌كنند معمولاً با يك قرارداد با بيمه‌گذار اين مبالغ را کنترل مي‌كنند. پرداخت‌كننده‌هاي حق بيمه تصميم مي‌گيرند كه چه خدماتي را پوشش بدهند مقدار و نوع هزينه‌هايي كه بيمار براي پوشش خدمات پرداخت مي‌كنند را تعيين مي‌كنند و نيز چگونه به دندانپزشكان خود براي اين خدمات پرداخت انجام دهند. (Bailit and Beuzoglou, 2008)

‍C) مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان كه همه هزينه‌ها را، بيماران پرداخت مي‌كنند:

به طور سنتي پرداخت براي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان به طور مستقيم از طريق استفاده‌كننده اين خدمات پرداخت مي‌شود و اين بيماران هستند كه به طور مستقيم مبالغ هزينه‌ها را به بخش خصوصي پرداخت مي‌كنند. بيماران بدون هيچ پوشش بيمه‌اي و كمك سازمانها و نهادها مجبورند كه هزينه درمان را به طور مستقيم به دندانپزشكان پرداخت كنند، كه اكثراً در كشورهاي در حال توسعه مثل ايران اين شرايط پيش مي‌آيد (شكل 1 قسمت F)

چندين روش براي توضيح و طبقه‌بندي برنامه‌هاي بيمه مورد استفاده قرار مي‌گيرد. مدل‌هاي معمولي مؤسسات بيمه اجتماعي كه در کشور هاي توسعه يافته مخصوصاً سازمان توسعه همكاري‌هاي اقتصادي OECD وجود دارند كه مطابق با نقاط مشترك تاريخي، فرهنگي، اقتصادي، ايدئولوژيكي و موقعيت سياسي هستند.(Korpi and Palme, 1998; widstrom and Eaton; 2004; Sonder et at., 2009)

در كشورهاي در حال توسعه شرايط به طور كلي متفاوت است و سيستم‌هاي آنها را نمي‌توان به طور يك مدل استفاده كرد. براي درك بهتر طرح بيمه سلامت در ايران ،ويژگي‌هاي سيستم بيمه سلامت را در فنلاند، آلمان و ايالات متحده که به ترتيب مدل ها را نمايندگي مي‌كنند در اين جدول آورده شده است به نظر مي‌رسد كه خصوصيات بيمه سلامت در اين كشورها شباهت زيادي به سيستم بيمه سلامت در ايران دارند.

مدیر سایت