اثربخشی آموزش راهبردهای نظم‌جویی فرآیندی هیجان بر پریشانی روان‌شناختی و ناگویی هیجانی بیماران مبتلا …

بازداری تیوردوکسین بوسیله‌ی کلسیم در جایگاه‌های کلسیم در پوست مبتلا به ویتیلیگو
زوال اکسیدی کاتالاز به سطوح پایینآنزیم‌های حفاظتی در پوست مبتلا به ویتیلیگو منجر می‌شود

ویژگی‌های بالینی
رایج‌ترین نشانه‌ی ویتیلیگو، ماکول‌ها یا لکه‌های کاملا فاقد ملانین (یعنی شیری یا سفید) احاطه شده توسط پوست نرمال است. از حیث ویژگی شناختی ضایعات به طور مجزا و در حاشیه قرار دارند و می‌توانند گرد، بیضی، بی‌قاعده یا باریک و کشیده باشند. مرزهای بین لکه‌ها معمولا محدب هستند، هم‌چنان که فرآیند از دست رفتن رنگ‌دانه‌ها به رنگ‌دانه‌های پوست در نقاط پیرامونی حمله می‌کند. ضایعات در طول زمان به صورت چرخشی گسترش پیدا می‌کنند و میزان و نرخ آن‌ها ممکن است آهسته یا سریع باشد. ماکول‌ها و لکه‌های ویتیلیگو دامنه‌ای از اندازه‌های میلی‌متری تا سانتی‌متری در قطرشان دارند و اغلب از حیث اندازه‌ در نواحی درگیر متغیرند. در افرادی که رنگ‌دانه‌های روشن دارند، ضایعات ممکن است کاملا مشخص نباشد البته بدون استفاده از لامپ وود. در افرادی که رنگ‌دانه‌های تیره یا قهوه‌ای مایل به زرد دارند، تقابل بین نواحی درگیر ویتیلیگو و پوست پیرامونی قابل توجه است. ویتیلیگو به طور معمول بدون علامت و بدون نشانه‌ی مرضی است اما گاهی اوقات خارش ذکر می‌شود (به نقل از بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
ویتیلیگو می‌تواند در هر نقطه‌ای از بدن گسترش یابد. جالب توجه است که ویتیلیگو تمایل ذاتی و شدید به نقاطی دارد که به طور عادی نسبتا پر رنگ‌دانه هستند همچون صورت، قسمت‌های پشتی دست‌، نوک پستان‌ها، زیر بغل‌ها، ناف و نواحی خاجی، ران و غیر تناسلی. ویتیلیگوی صورت به طور معمول در اطراف چشم‌ها و دهان رخ می‌دهد و در اندام‌ها، آرنج‌ها، زانوها، انگشتان، مچ دست، قوزک و ساق پا را مورد هدف قرار می‌دهد. بسیاری از این نواحی درگیر در معرض آسیب، فشار یا حساسیت قرار دارند. ویتیلیگو در کف دست، لب‌ها و غشاء مخاطی دهانی افراد روشن پوست ممکن است بدون بررسی با لامپ وود خیلی مشخص نباشد. در ویتیلیگوی نواحی بالای صورت، درگیری فرد به ازای تعداد لکه‌ها بیشتر می‌شود (به نقل از بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
شیوع لوکوتریخیای بدنی[۲۰۵] از ۱۰ % تا ۶۰ % متغیر است، هم‌چنان‌که ملانوسیت‌های فولیکولی اغلب از ویتیلیگو در امان نیستند. رخدادن لوکوتریخیای بدنی با فعالیت بدنی همبسته نیست، اما نادر است، اگر چه تاکنون، در غیاب کاهش رنگ‌دانه‌های پوست پیرامونی دیده شده است. ویتیلیگوی پوست سر اغلب به صورت لکه‌های سفید یا قهوه‌ای در موی سر دیده می‌شود (پولیوزیس[۲۰۶])، اما موهای سپید پراکنده منجر به درگیری فولیکول‌های[۲۰۷] افراد شود و یا حتی کاهش رنگ‌دانه‌های تمامی موی سر نیز می‌تواند اتفاق بیافتد. قهوه‌ای یا سپید شدن موها قبل از ۳۰ سالگی برای این نوع از ویتیلیگو ارائه شده است. به طور کلی، رنگ‌دانه‌سازی مجدد همزمان موهایی که رنگ‌دانه‌های‌شان را ازدست داده‌اند در ویتیلیگو اتفاق نمی‌افتد(گری، نیکولز، چن و همکاران، ۲۰۱۰).
اشکال بالینی
“ویتیلیگوی پونستو”[۲۰۸] تظاهر بالینی غیر معمولی از ویتیلیگو است که بوسیله‌ی ماکول‌های چندگانه‌ی کوچک و مجزای فاقد ملانین مشخص می‌شود، که گاهی اوقات نیز بر ماکول‌های پر رنگ‌دانه سوار می‌شود. اگر چه گفته می‌شود که حواشی پر رنگ‌دانه در اطراف ماکول‌های لوکودرم، خاص ویتیلیگو بوده، اما این ویژگی عمومیت ندارد. گاهی اوقات التهاب پوستی[۲۰۹] در ضایعات ویتیلیگوی حاشیه‌ای دیده می‌شود که به “ویتیلیگوی التهابی”[۲۱۰] یا ” ویتیلیگو با مرزهای التهابی برجسته”[۲۱۱] اشاره می‌کند. ویتیلیگوی آبی[۲۱۲] می‌تواند زمانی بوجود آید که ویتیلیگو در نواحی‌ای که پیش از این پر رنگ‌دانه بودند گسترش یابد. ویژگی ویتیلیگوی سه رنگ[۲۱۳] عبارت است از ناحیه‌ی کم رنگ‌دانه بین پوست نرمال و پوست کاملا فاقد رنگ‌دانه. رنگ نواحی میانی از سفید به نرمال ارتقا پیدا نمی‌کند، اما رنگ نسبتا یکنواختی دارد. تعداد ملانوسیت‌ها در این نواحی میانی پیشرفت چرخشی کندتری را نسبت به ویتیلیگوی معمولی پیشنهاد می‌کند (هان، کیم، یو و چان، ۲۰۰۰). در ویتیلیگوی چهار رنگ[۲۱۴]، رنگ تیره‌تر چهارمی در جایگاه‌های فولیکولی رنگ‌دانه‌ها ظاهر می‌شود. در ویتیلیگوی پنج رنگ[۲۱۵]، پنج سایه از رنگ‌های سیاه، قهوه‌ای تیره، قهوه‌ای متوسط (در پوست‌هایی که تحت تاثیر قرار نگرفته‌اند)، قهوه‌ای مایل به زرد و سفید توصیف شدند (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
یکی از آشکارترین جلوه‌های بروز ویتیلیگو پدیده کوبنر هم‌ریخت[۲۱۶] است که بوسیله‌ی گسترش ویتیلیگو در جایگاه‌ها و نواحی آسیب دیده (مانند پارگی، سوختگی یا ساییدگی) مشخص می‌شود. IKP در بیمارانی که مبتلا به ویتیلیگوی غیر یکپارچه هستند رایج‌تر است اما هم‌چنین می‌تواند تحت تاثیر ویتیلیگوی یکپارچه نیز قرار گیرد. در این موارد به نظر می‌رسد به آستانه‌ی پایینی از آسیب برای ‌ IKPبرای رخ دادن نیاز است، که سبب مطرح شدن این فرضیه می‌گردد که آسیب‌های جزیی می‌توانند سبب القای ضایعات ویتیلیگو شود (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
طبقه‌بندی بالینی ویتیلیگو
سیستم طبقه‌بندی چندگانه‌ای برای ویتیلیگو پیشنهاد شده است که به واژه‌شناسی گیج‌کننده‌ای منتهی شده است. به طور کلی دو فرم اصلی مورد شناسایی قرار گرفته‌اند: (۱) فرم یکپارچه، که معمولا از خط میانی عبور نمی‌کند؛ و (۲) فرم غیر یکپارچه که هم‌چنین ویتیلیگوی ولگاریس[۲۱۷] نامیده می‌شود (طیب و پیکاردو، ۲۰۰۷). ویتیلیگوی یکپارچه و غیر یکپارچه گاهی هم در یک بیمار دیده می‌شوند، همراه با درگیری کمتر از یک درصد سطوح بدن و بروز لوکوتریخیا یا خال هاله‌ای[۲۱۸] بیانگر پیش‌بین‌های احتمالی برآمده از فرم‌های سابق و جدید است. با این وجود، اطلاعات ژنتیکی و بالینی پیشنهاد می‌کنند که دو فرم مجزای ویتیلیگو وجود دارد. طرح طبقه‌بندی دیگری، ویتیلیگو را به سه نوع کلی تقسیم می‌کند: موضعی[۲۱۹]، گسترش یافته[۲۲۰] و سرتاسری[۲۲۱].
موضعی:
کانونی[۲۲۲]: یک یا بیش از یک ماکول در یک ناحیه، اما نه به طور واضح و روشن در توزیع یکپارچه (فقط منطقه خاصی از پوست را درگیر می‌کند)
یک طرف/ یکپارچه[۲۲۳]: یک یا بیش از یک ماکول یک طرف را از بدن را درگیر می‌کند؛ ضایعات معمولا در خط میانی به طور ناگهانی متوقف می‌شوند
مخاطی[۲۲۴]: صرفا غشاء مخاطی
گسترش یافته:
ولگاریس[۲۲۵]: لکه‌های پراکنده که به طور وسیعی توزیع شده‌اند
بالای صورت[۲۲۶]: انتهای تحتانی و صورت
آمیخته: [۲۲۷] ترکیب‌های گوناگونی از انواع بالا
سرتاسری[۲۲۸]:
کاهش رنگ‌دانه‌ای کامل یا تقریبا کامل (تمام یا تقریباً تمام بدن را درگیر می‌سازد) (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
در آزمایشات، بیش از ۹۰ درصد بیماران ویتیلیگو، درگیر نوع گسترش یافته بودند. در بقیه‌ی بیماران، ویتیلیگوی موضعی رایج‌تر از ویتیلیگوی سرتاسری بود. ویتیلیگوی یکپارچه در کودکان نسبت به بزرگسالان شایع‌تر بود، با احتساب تقریبا ۳۰-۱۵ % ویتیلیگو در کودکان بیمار (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
دوره‌ی بیماری
شروع ویتیلیگو معمولا بی سر و صداست. بسیاری از بیماران از لکه‌های بدون رنگ‌دانه آگاهی می‌یابند بویژه در نواحی بدن که در مقابل آفتاب قرار می‌گیرد بویژه در تابستان، زمانی که برنزه کردن، تضاد پوست درگیر و غیر درگیر را افزایش می‌دهد. بروز تحولی دقیق ضایعات اولیه، نامعلوم و نامشخص است، اما این اصل مفروض است که بیماری پیشرونده است، فقدان رنگ‌دانه‌ها در ماکول‌های سفید رنگ مجزا، کاملا واضح است که به صورت چرخشی گسترش می‌یابد. التهاب پوستی بالینی به ندرت پیش از ویتیلیگو اتفاق می‌افتد. دوره‌ی ویتیلیگو بر اساس پرونده‌های فردی به فردی دیگر غیر قابل پیش‌بینی است. دوره‌های بیماری همراه با بروز ماکول‌های بدون رنگ‌دانه‌ی جدید، گسترش ضایعات از پیش موجود یا هر دوی این فرآیندها می‌تواند گسترده شود اما هم‌چنین ممکن است برای دوره‌ی طولانی از زمان ثابت شود یا تسریع ‌یابد. درگیری بدنی کامل که در طول چند هفته یا حتی چند روز گسترش می‌یابد نیز معلوم شده که اتفاق می‌افتد. هر چند رنگ‌دانه سازی مجدد در ویتیلیگو غیر معمول نیست، اما رنگ‌دانه سازی مجدد کامل نادر است. به طور کلی، سیر بیماری خیلی قابل پیش‌بینی نیست اما در مواردی که بیماری سال‌ها درمحل ثابتی باقی مانده است و پیشرفت زیادی نداشته معمولا بعید است که ناگهان پیشرفت زیادی داشته و تمام بدن را فرا گیرد. تعاریف جهانی قابل پذیرشی برای ویتیلیگوی فعال و ثابت وجود ندارد. علاوه بر این، سیستم نمره‌گذاری در دسترس معتبری هم برای ارزیابی فعالیت ویتیلیگو وجود ندارد (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
ویتیلیگو و بیماری‌های چشمی
اعضای چشم (هم‌چون عنبیه، پلک‌ها، مژه و مشیمیه) و اپیتلیوم رنگ‌دانه‌ای شبکیه حاوی سلول‌های رنگ‌دانه‌ای هستند. یووئیت[۲۲۹] مهم‌ترین ناهنجاری چشمی همراه با ویتیلیگو است. شدیدترین فرم یووئیت در سندرم “ووت-کایاناگی-هارادا”[۲۳۰] دیده می‌شود. این سندرم یک اختلال چند سیستمی است که بوسیله‌ی یووئیت، مننژیت آسپتیک[۲۳۱] و درگیری شنوایی (مانند نقص در شنوایی)، همراه با ویتیلیگو بویژه نواحی سر و گردن و هم‌چنین پولیوسیس مرتبط شناخته می‌شود. بررسی‌های بافت شناختی پوست فاقد ملانین (که اغلب بعد از سپتوم‌های سیستمی اتفاق می‌افتد) که نفوذ تک هسته‌ای حاوی لمفوسیت‌های CD4+ درجه‌ی اول را اثبات می‌کند، نقش برجسته‌ای را برای ایمنی با واسطه سلولی پیشنهاد می‌کند. ضایعات فاقد رنگ‌دانه‌ی غیر التهابی ته (قعر) چشم در بعضی از بیماران مبتلا به ویتیلیگو بروز پیدا می‌کند که احتمالا بازنمایی فقدان ملانوسیت در نواحی کانونی است. اگر چه از بین رفتن حساسیت شنوایی در تعداد کمی از بیماران مبتلا به ویتیلیگو گزارش شده است (احتمالا منعکس کننده‌ی آسیب به ملانوسیت‌های حلزون گوش است)، شواهد مشخصی در مورد ناهنجاری‌های شنوایی وجود دارد که بایستی نشان داده شوند (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
“سندرم آلزندرینی”[۲۳۲] یکی از اختلالات نادری است که بوسیله‌ی سفید شدن موهای ناحیه‌ی جمجمه، ابروها و مژه‌ها و هم‌چنین کاهش رنگ‌دانه‌های پوست در قسمت پیشانی، بینی، گونه، لب‌های بالایی و چانه همراه با تغییرات بینایی همان طرف شناخته می‌شود. در چشم‌هایی که تحت تاثیر بیماری قرار گرفته‌اند، دقت بینایی کاهش یافته و تحلیل عنبیه وجود دارد. سبب شناسی سندرم آلزندرینی مشخص نیست اما این اعتقاد وجود دارد که ارتباط نزدیکی بین این سندرم با سندرم ووت-کایاناگی-هارادا وجود دارد (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
اختلالات مرتبط
اگر چه اکثر بیماران مبتلا به ویتیلیگو غیر از این مورد سالم به نظر می‌رسند، ویتیلیگوی گسترش یافته از حیث شیوع شناسی با تعدادی از اختلالات خودایمنی همراه است بویژه در بیمارانی که سابقه‌ی خانوادگی ابتلاء به ویتیلیگو یا دیگر اشکال خودایمنی دارند. بیماری‌های مرتبط شامل بیماری تیروئید، کم خونی خطرناک، بیماری آدیسون[۲۳۳]، لوپوس اریتماتوس[۲۳۴]، آرتریت روماتوئید[۲۳۵] و شروع دیابت قندی خودایمنی در بزرگسالی است (الخطیب، فاین و تودی[۲۳۶]، ۲۰۰۳؛ لابرگ، مایلکس و گوآن، ۲۰۰۵؛ به نقل از بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰). خطر فزاینده‌ی گسترش هر یک از این بیماری‌ها با در نظر گرفتن این‌که چنین وضعیت‌هایی با ژن‌های مستعد خودایمنی (مانند NLRP1 ,PTPN22 ) مرتبط هستند که در سبب شناسی ویتیلیگو مورد تاکید قرار گرفته‌اند تعجب آور نیست.
خال‌های گوشتی مادرزادی، طاسی آره‌آتا[۲۳۷] و لیچن اسکلروزس[۲۳۸] دیگر اختلالات خودایمنی هستند که ممکن است با ویتیلیگو همراه شوند. شیوع در حال گسترش ویتیلیگو در بیماران مبتلا به انسفالومیوپاتی میتوکندری[۲۳۹] و اسیدوز لاکتیک[۲۴۰]، در مطالعات کوچکی مورد اشاره قرار گرفته است اما بیانگر یک ارتباط صحیح و مورد تایید نیست (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
ویتیلیگو در کودکی
اگر چه ویتیلیگو ولگاریس رایج‌ترین نوع بالینی مشاهده شده در کودکان است، فراوانی ویتیلیگوی یکپارچه به طور معناداری در کودکان (۳۰-۱۵ %) در مقایسه با بزرگسالان (۱۰-۵ %) در حال افزایش است (هالدر، گریمز و کوان[۲۴۱]، ۱۹۸۷؛ به نقل از بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰). تاثیرات اختلالات درون‌ریز به طورمعناداری کمتر از جامعه‌ی بزرگسالان است. تاریخچه‌ی خانوادگی ابتلاء به ویتیلیگو با شروع ویتیلیگو در سنین پایین‌تر همراه است؛ در میان کودکان مبتلا، آن‌هایی که سابقه‌ی خانوادگی مثبتی داشتند به احتمال بیشتری، بیماری‌شان قبل از ۷ سالگی گسترش یافته بود (لابرگ، مایلکس و گوآن، ۲۰۰۵؛ به نقل از بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).
تشخیص افتراقی
هنگامی که از دست رفتن رنگ‌دانه‌ها به صورت کامل وجود داشته باشد، تشخیص افتراقی شامل لوکودرم شیمیایی[۲۴۲] یا تحت تاثیر دارو[۲۴۳]، از دست رفتن رنگ‌دانه‌ای التهابی[۲۴۴]، لوکودرم‌های همراه با ملانوم و اسکلرودرما[۲۴۵] است. اگر ضایعه‌ی دایره‌ای خاص روی بدن شخص جوانی قرار داشت، بایستی مرحله‌‌ی سوم خال‌های گوشتی مادرزادی در نظر گرفته شود. ضایعات مربوط به گوش یا ضایعات همراه با فقدان تقریبی رنگ‌دانه‌ها نیازمند این است که از کمبود رنگ‌دانه‌ای پیش التهابی، پتریازیس[۲۴۶] و دیگر عفونت‌های پوستی[۲۴۷] (مانند جذام) افتراق داده شود. یک خال کم‌رنگ می‌تواند بوسیله‌ی شروع زودتر آن از دیگر اختلالات مرتبط با کاهش رنگ‌دانه متمایز شود (بلونیا، جوریزو و اسکافر، ۲۰۱۰).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت  ۴۰y.ir  مراجعه نمایید.